Financiamento dos hospitais 2014 (2)

2- Questões específicas

Segue-se agora uma síntese das questões específicas de financiamento suscitadas pela Metodologia. Reafirmo que se trata de um bom documento técnico.

 (pág. 12 e 39) A ARS não pode ultrapassar o limite global de despesa que lhe foi «atribuído» para os contratos programa. Mesmo que decorra de aumentos de produção e do recrutamento (autorizado) de médicos para suprir falhas de oferta e que haja receita que compense o aumento de despesa?

 (pág. 17) Introduz-se «incentivo ao internamento programado» com um corte de 5% no preço do GDH urgente, o que só faz sentido nos casos em que exista alternativa programada. Incentivar o que for clinicamente justificado e para garantir melhor qualidade e eficiência.

 (pág. 17 e 36) Afirma-se que o preço da diária de crónicos de psiquiatria passa a ser igual às entidades do sector social, mas a tabela anexa tem preços diferentes (38,89; 37,33). Ficam as dúvidas: que hospitais pagam (psiquiátricos ou também gerais)? A Segurança Social não comparticipa? Idem a família já que o doente tem reforma atribuída pelo Estado?

 (pág. 18) OK à responsabilidade do hospital por cirurgias efetuadas noutros prestadores. Mas atenção à cobrança entre hospitais, onde desde há anos subsistem grandes dívidas e ficções, e ao tempo de cobrança após faturação à ARS que depois fatura aos hospitais. Vão passar-se meses sem nada ser pago e há a lei dos compromissos…

 (pág. 20 e 21) OK às medidas que evitam o pagamento ao ato de crónicos, porém mantém-se tudo igual no SU e no HD. Na consulta a metodologia que visa fixar o limite de subsequentes é questionável. Em nossa opinião devia ser calculada por especialidade e após separar os agudos dos crónicos. Seguir-se-ia trabalho com clínicos da especialidade para definir os limites adequados.

Apontam-se problemas de informação: erros de imputação de custos; elevada variabilidade e disparidade de valores entre hospitais do Grupo F (IPO) no índice de subsequentes. Aqui como são apenas 3 não seria melhor trabalhar com eles para diagnosticar e corrigir?

(pág. 22) O custo médio da CE dos grupos C e D justifica tão grande diferença de preço (+53,6%)? Reconhecem-se problemas na CE: «decorridos mais de cinco anos sobre a implementação da CE a tempo e horas constata-se a necessidade de promover pela via do financiamento a redução dos tempos». OK, mas passados 5 anos?

(pág. 27) Na taxa de cesarianas usa-se uma «sopa de números e %» referida a 2 tipos de serviços. Não seria preferível definir clinicamente um limite para a taxa de cesarianas ajustada pelo risco (cf. IASIST) e penalizar quem ultrapasse o padrão em mais de x%?

 (pág. 40) OK, EBIDTA = 0. Mas o que acontece aos hospitais que não cumpram as metas sem razão “forte”? Como já foi referido falta a articulação com os contratos de gestão, indispensável para se promover a transparência e a responsabilizacão pelos resultados.

 (pág. 42) Os indicadores para incentivos institucionais deveriam evoluir, por ex. ajustar a demora média pelo risco (cf. IASIST).

(pág. 46) Ok às penalizações por incumprimento dos prazos de reporte. Mas seria de prever, a cargo das agências: monitorização mensal dos contratos programa com apoio próximo aos hospitais; auditoria periódica à execução do contrato programa e do seu reporte.

 (pág. 48) Not OK na contratualização interna. Já se verificaram retrocessos em alguns grandes hospitais pelo que devia ser obrigatório contratar com a gestão intermédia dos CRI, o que se justifica agora mais dado terem-se agregado vários hospitais em grupos e centros.

(pág. 49) Muito bem na penalização para evitar efeitos perversos da capitação nas ULS. OK ao programa de promoção de I&D

Preciosa Saúde

Financiamento dos hospitais 2014

Li a Metodologia para Definição de Preços e Fixação de Objetivos (CP2014) linkque considero ser um bom documento técnico. Fica claro que 2014 não será positivo para os hospitais pela situação de partida, em que os défices são a regra, e porque o montante para o ano será insuficiente, salvo mudanças drásticas.

No entanto é positiva a evolução traduzida pelas seguintes medidas: limitação de pagamento ao ato na consulta; expansão do pagamento por doente crónico; penalização para contornar os efeitos perversos da capitação nas ULS; programa piloto de telemonitorização na DPOC.

O documento suscita várias questões, umas gerais e outras específicas.

1-Questões gerais

1ª Falta uma abordagem de gestão global do SNS na qual o financiamento se insira como instrumento que facilita e baliza a atuação dos stakeholders da saúde. Nessa abordagem privilegiar-se-iam: o planeamento da oferta do SNS; a gestão da procura; o sistema de qualidade; uma abordagem integrada da doença crónica.

2ª Apesar da ausência de uma estratégia para o SNS nota-se um esforço de desenvolvimento de estratégias para os hospitais, com consolidação de documentos e ligação a contratos plurianuais – falta contudo a articulação com os contratos de gestão, indispensável para se promover a transparência e a responsabilizacão pelos resultados.

Mas, num período em que se acentua a centralização da decisão na tutela e há problemas graves de recursos para assegurar o funcionamento corrente, algumas perguntas nos assaltam: Como viabilizar recursos significativos para investimento estratégico no hospital? Os Conselhos de Administração irão fazer gestão estratégica do pessoal, quando hoje nem podem contratar um porteiro para um mês? Uma ênfase financeira quase obsessiva não indicará aos profissionais e aos gestores que há um único objetivo que conta - cortar despesas, desvalorizando (ou justificando?) a falta de abordagem global acima referida?

O ano de 2013 acaba com pesados défices na maioria dos hospitais. Esta situação deve-se, em grande parte a não se ter reorganizado a oferta, na capacidade e diferenciação dos hospitais e dos SU, e foi agravada pela abertura de novos PPP, tendo a receita caído muito mais que a despesa. Parte da responsabilidade pela produção desses défices parece atribuível ao facto de, sendo as medidas restritivas referidas a médias globais, não se reconhecer que a estratégia de cada estabelecimento, para ser implementável, deve ter gradualidade, numa perspectiva de melhoria contínua, sob pena de produzir roturas para os utentes e desmotivação para os gestores e para os profissionais. 

Assim, a designada estratégia poderá não passar de mero planeamento financeiro a 3 anos, mais wish que must devido à natureza da produção de saúde, o que, com a nova redução de 146 milhões, tornará 2014 demasiado difícil para a maioria dos hospitais.

3ª No que respeita às urgências (SU) não se operaram as mudanças na rede preconizadas pelos técnicos,não se desenvolveram os CSP como recomendado nem se implementou o financiamento por disponibilidade (pacificamente aceite). Como em 2014 nada se alterará no financiamento irão manter-se mais de 2 milhões de atendimentos não urgentes os quais geram acréscimo de 100 milhões na despesa.

4ª Os recursos atribuídos ao SNS traduzem as prioridades do governo e a capacidade de influência do MS. De forma recorrente o MS tem previsto a produção e os custos para o ano e depois, perante a exiguidade de verbas, corta os preços de forma transversal. Resta saber se, mesmo num contexto tão difícil e exigente como o de 2014, não seria possível ensaiar a definição para a saúde de um orçamento plurianual em % do PIB e simultaneamente explorar outras alternativas: corte radical nas últimas prioridades; deixar de financiar atos inapropriados e sem qualidade; ajustar os preços também nas PPP, CVP, Prelada; expandir os CSP e CCI e ajustar a oferta hospitalar de acordo com os estudos técnicos, etc. É necessário substituir a prática dos cortes percentuais cegos e idênticos para todos, com bons e maus resultados, para atuação que incida mais nos que têm gastos excessivos e má qualidade.

Exemplo são os Medicamentos Prescritos em Ambiente Hospitalar onde «não há mecanismos para monitorização e controlo da prescrição realizada» (página 45) (porquê, devido a quem?). A solução preconizada é penalizar os hospitais que tenham aumento de despesa superior à média nacional nessa rubrica, mesmo que o aumento se deva a maior nº de doentes ou à composição de doenças e que o consumo ajustado por doente fique abaixo da média. Esta medida pode promover a manipulação de números e da faturação efetivada.

5ª O SNS precisa de um sistema de informação sólido e atualizado. A informática da saúde tem suscitado muitas questões, algumas pela vetustez das soluções: A medição, monitorização e avaliação apresentam problemas de há muito conhecidos. Não parece possível garantir a qualidade da informação recolhida e difundida, supondo-se que no SNS há muita omissão na recolha de informação (também criatividade a mais), erros de cálculo e de imputação. Exemplos por demais conhecidos (e só por isso aqui se não concretizam) tornam evidente que a ACSS não pode limitar-se a tomar como fiável a informação que lhe é veiculada, antes deve analizá-la criticamente, desenvolver e implementar procedimentos que inviabilizem ou, pelo menos, reduzam drásticamente, os inconvenientes, os expedientes e as incongruências da falta de qualidade da informação recolhida.

Por isso é arriscado, podendo ser injusto, efetuar cortes de financiamento aos hospitais com base em dois indicadores globais: custo ajustado com pessoal, outros custos operacionais.

Finalmente são de sublinhar dois aspetos fundamentais, considerando a necessidade de equilíbrio e sustentabilidade do estado social:

a) Os serviços públicos podem e devem ajustar-se, mas de modo a garantir uma resposta eficaz e de qualidade aos seus clientes (doentes). Assim, as mudanças terão que respeitar a missão e integrarem-se em visão de melhoria global do serviço a prestar;

b) Como o SNS realiza os seus fins através de muitas aquisições privadas, de produtos e serviços, e por contratualização com empresas, públicas e privadas (PPP, convenções, outras) é essencial dispor de serviços que monitorizem, avaliem e controlem todas as prestações. Assim, uma política cega de “economias” em quadros e vencimentos poderá revelar-se muito cara no médio prazo.

Em síntese diríamos que se avizinha um ano muito difícil para os hospitais devido a:

- Problemas de partida – financeiros, do sistema de informação;

- Ausência de reestruturação da oferta e de uma abordagem de gestão global do SNS;

- Insuficiência do financiamento global atribuído à saúde para 2014;

- Profissionais desmotivados e cansados com os cortes, a burocracia, o tempo de decisão e a excessiva ênfase financeira;

- Gestores pouco entusiasmados com a centralização da decisão, a perda de autonomia e a desvalorização da gestão dos diversos níveis.

Preciosa Saúde

2014, ainda agora começou ...

Paulo Macedo, abriu o ano em visita ao Hospital de São Bernardo onde, no cumprimento do habitual roteiro de propaganda, aproveitou para publicitar, uma vez mais, a medida anunciada na AR em novembro último de conversão de dívida de dezanove hospitais EPE no valor de cerca de 425 milhões de euros. link

Quem pensar tratar-se de prenúncio de um ano de festa para os hospitais do SNS desiluda-se.

Efectivamente, o cenário em perspectiva mais se assemelha ao guião de um filme de terror de terceira ordem: Diminuição de financiamento (3,5%) , que obrigará a cortes profundos (mais cortes a eito) nos custos. Os recursos humanos, por exemplo,  terão de cair entre 5% e 9% nas unidades de melhor ou pior desempenho; Redução de défices para metade de acordo com as regras de contratualização 2014. link Tudo isto, segundo o MS, sem prejuízo do acesso e da qualidade dos cuidados. Num quadro de permanente adiamento (eufemismo de incapacidade) da verdadeira (necessária) reforma da rede hospitalar. 
Paulo Macedo prefere entregar, para já, hospitais da rede pública às Misericórdias (ajuste directo), e à gestão privada (Hospital de Todos os Santos) lá mais para diante. Entretanto, logo se verá.

Os habituais "brandos costumes": O projecto de destruição do nosso SNS lá vai andando. Em velocidade de cruzeiro. Segundo parece de acordo com os planos do ministro. Perante a complacência de uns e o receio de quebra de oportunidades e lugares de outros. Tudo na paz do senhor.

Paulo Macedo, baralha e volta a dar

Hospital de Todos os Santos. PPP atrapalha novo hospital de Lisboa

O Governo vai nomear uma comissão para escolher o melhor modelo para a construção do novo Hospital Oriental de Lisboa, conhecido como Todos os Santos. E admite-se, apurou o SOL, uma alteração da versão da Parceria Público-Privada (PPP) que foi definida no início do processo e que previa que a entidade privada apenas ficasse encarregada da construção.

Aliás, o grupo de peritos deverá ser liderado, de novo, pelo ex-ministro Luís Filipe Pereira - que já presidiu à comissão que 'chumbou' o concurso lançado em 2008 para a construção da unidade de saúde e que levou o Executivo a publicar, este mês, um despacho anulando a adjudicação da obra ao vencedor seleccionado, o consórcio Salveo (Soares da Costa, Alves Ribeiro e MSF).link

Segundo fonte próxima do processo, Luís Filipe Pereira não tem escondido que prefere uma PPP em que o parceiro do Estado não só fique encarregado da construção, mas também da gestão clínica. Na PPP que estava prevista, o privado apenas tinha a missão de construir e gerir alguns serviços, como a lavandaria, ficando de fora toda a parte médica. Agora, a PPP que incluiu a exploração volta a estar em cima da mesa, a par da versão mais soft que atribui ao privado só a construção.

Em análise estará também a possibilidade de a obra ser feita recorrendo ao Orçamento do Estado. Afastada está a possibilidade de o projecto prever novamente uma fiança do Estado ao Banco Europeu de Investimento para garantir um financiamento.

A comissão que irá analisar o caso terá elementos do Ministério da Saúde e também do Ministério das Finanças, sendo, aliás, este último que lidera todo o processo, através da Unidade Técnica de Acompanhamento de Projectos. Os elementos deste grupo, sabe o SOL, consideram inaceitável que seja imposta uma fiança ao Estado.

Os perigos políticos da PPP

«A decisão tem-se arrastado e às vezes parece que não há vontade política de avançar», diz ao SOL fonte conhecedora do processo, acrescentando que o facto de estar em causa uma PPP leva os ministros a terem cautelas: «As PPP são 'politicamente problemáticas', pois são mal vistas e levantam sempre suspeições». A mesma fonte esclarece que a PPP pode trazer problemas políticos, sobretudo a Paulo Macedo, que tem sido um dos ministros mais populares. Certo é que, segundo os peritos da primeira comissão, o novo projecto é estrategicamente importante e representa uma enorme poupança para o Estado. Isso mesmo foi admitido por Paulo Macedo e Maria Luís Albuquerque no despacho conjunto que fizeram a anularem o concurso, publicado a 4 deste mês, ao referirem que há «evidência, estimada, da redução acentuada da despesa pública a partir da data de entrada em funcionamento deste novo hospital».

Consórcio reúne com Governo

Entretanto, o consórcio que viu a sua adjudicação anulada foi convocado para uma reunião no Ministério, esta semana, para o secretário de Estado da Saúde explicar os motivos da decisão, assim como os passos que se seguem. 

Fonte do consórcio adiantou ao SOL que as empresas ainda não decidiram como vão reagir à anulação do concurso. Tudo está dependente do modelo que o Executivo escolher: «Uma PPP de construção e exploração pode não interessar às empresas», explica a referida fonte, acrescentando que só depois de saber se há ou não outro concurso, e em que moldes, é que o consórcio decidirá se avança com um pedido de indemnização ao Estado. 

catarina.guerreiro@sol.pt

…………………

O que pensa Luís Filipe Pereira sobre o SNS todos sabemos e, diga-se em seu abono, nunca o procurou esconder, antes, enquanto e depois de ser Ministro da Saúde. Ao reincidir na escolha do ex-ministro, neste espécie de jogo viciado para decidir do modelo de construção do novo Hospital Oriental de Lisboa, Paulo Macedo sabe qual vai ser a decisão final. Tanta cautela deve-se, certamente, ao risco do consórcio vencedor do concurso para construção em modelo PPP ter de ser indemnizado. Nada porém que um acerto de interesses entre grandes grupos económicos não resolva sem sobressaltos.

Iremos pois, de uma assentada, ver desaparecer quatro hospitais públicos (Capuchos, São José Santa Marta e o já desactivado Miguel Bombarda) dando lugar a mais uma PPP com gestão clínica privada. E, tecendo encómios ao SNS, vai Paulo Macedo, como quem não quer a coisa, procedendo ao abate da rede hospitalar pública reduzindo-a à sua expressão mais simples (hospitais escolares). 

Tavisto

2014

José Manuel Silva

Para o SaudeSA, José Manuel Silva, bastonário da Ordem dos Médicos recentemente reeleito, que tem assumido a primeira linha da contestação às políticas de Saúde de Paulo Macedo é a personalidade do ano.link link

Mercantilização da Saúde

A cobertura da capa do Expresso, de 28 de Dezembro de 2013, aparece travestida de vistosa mas, certamente muito cara, publicidade paga. Trata-se de propaganda a um grupo privado de clínicas que foram ganhando notoriedade e rendimento, ao longo dos últimos anos, no centro do país, por irem “tratando dos doentes sigic” que, generosamente, a oferta (grandiosa) pública de Coimbra ia garantindo mediante a geração de listas de espera (escusado será dizer que os profissionais são, na sua grande maioria, os mesmos).

O fantástico desta capa não é a inusitada fórmula de publicidade a cuidados de saúde (cuja ousadia nem os grupos empresariais de grande dimensão se atreveriam a ter até pelo facto de procurarem manter algum pudor ético num setor tão sensível). 

Na verdade, esta capa e esta fórmula propagandística do tipo “abertura da época de saldos na saúde” ilustra através de uma imagem, que vale por mil palavras, os resultados desastrosos da “política de saúde” deste governo, nos últimos dois anos.

Os resultados estão à vista: mercantilização pura da saúde, oferta em estilo de promoções de supermercado das taxas moderadoras, as tais que cinicamente foram sendo apresentadas como muito razoáveis e que hoje servem para denegrir o acesso ao SNS e ridicularizar o seu sobrecusto.

Passados dois anos pouco sobra para além de uma “história” montada em cima da propaganda, dos jogos de sombras e de coreografia mediática fazendo crer que estaríamos a viver um momento histórico na reforma e na modernização do SNS. Já nem sobre o flop da sustentabilidade financeira os próprios ousam falar.

Chegados a 2014 com a prossecução da atual linha política teremos provavelmente ofertas de excursões a Fátima a quem recorrer aos novos hospitais das Misericórdias, cataratas a crédito, inovação terapêutica a prestações, transplantes em leasing e outro tipo de ofertas que farão do SNS uma triste e nostálgica caricatura.

Azar o nosso nos ter caído esta direita com “esta gente” desprovida de homens com ideologia, valores e inteligência como foi o exemplo de Albino Aroso. É quase ultrajante ver estes arrivistas mercantis evocaram o nome de alguém que, servindo num governo social-democrata, era provido de visão estratégica, inteligência e humanismo. 

Carlos Silva